谈及罕见病“天价药”进医保时，总少不了公平与效率之争。在中国的人口基数下，不少罕见病并不罕见。而动辄年用药费高达几十上百万的“孤儿药”，对患者和医保都是重担。

在业内专家看来，因罕见病的特殊性，药物的有效性和经济性评估过程存在不确定性，这也在一定程度上阻碍了药品的医保准入。

在近期召开的“IQVIA中国罕见病药物卫生技术评估专家研讨会”上，多位专家建议，可适当对现有的评估框架作出调整，并更多参考患者和医生的意见。

困境 多种药品临床疗效评估结果证据不足

虽然近年来罕见病用药纳入医保的速度有所提升，但患者仍面临较大的负担。

据艾昆纬咨询卫生经济与真实世界研究团队的刘君博士介绍，从2017年至2019年，已有9种罕见病药物通过医保谈判纳入国家医保目录。例如，治疗血友病的重组人凝血因子VIIa，治疗肺动脉高压的波生坦等。

不过，统计资料显示，目前仍有23个已在国内上市的罕见病药物等待医保报销。例如，治疗戈谢病的伊米苷酶，治疗法布雷病的阿加糖酶β等。

“虽然我们的罕见病药物报销的进程在加快，还是可以通过一个数字看到紧迫性。”刘君引述中国罕见病联盟此前的一项调查，有近一半的受访患者对治疗药物的可负担性评价为“差”或“非常差”，大多数患者的评价为“一般”。

“这样的数字也让我们意识到，将罕见病药物更多纳入医保，更快的让患者用上，是一项非常艰巨，但是非常有意义的一项工作。”刘君说。

对于社会医保来说，公平和效率需要兼顾。从各国的经验看，一款药物进入医保前需要经过卫生经济学评估和临床疗效评估。据刘君所在团队统计，各国卫生技术评估机构对前述23种罕见病药品的评估结果呈现了较大差异。

以卫生经济学评估为主的机构中，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐了12种药品，占比66%，加拿大药物和卫生技术局（CADTH）推荐了19种的药品，占比73%。

但在以临床疗效为主的机构中，法国卫生评估机构（HAS）仅推荐（获得中等及以上创新的比例）14种药品（36%），德国联邦联合委员会（G-BA）仅推荐（获得显著效益及以上的比例）9种药品（33%）。

“我们发现（不被推荐的）一个重要的原因，是这些药品被认为临床疗效其实具有不确定性。”刘君总结。例如，缺少证明长期疗效的证据，随机对照试验样本量小、证据质量低，缺少和有效对照品的相对疗效证据，没有报告有临床意义的解决指标等。

在经济学证据上的不确定性，则主要来自：模型复杂结果不确定性大，缺少对亚组人群的经济学评估结论等。

观点 现行评估技术不适应罕见病药物

在多位与会专家看来，前述多种证据的不确定性，与罕见病的特性有关。

刘君介绍，从临床试验设计看，罕见病药品的样本量平均为非罕见病药物的1/4。同时，罕见病药品开展对照试验的比例仅为36%，开展非随机试验的比例为83%，而非罕见病药品分别为59%和63%。罕见病药品的临床试验也更容易中断，导致观测不到研究结果。

“临床实验的一些特点，导致了临罕见病药物在临床价值证据上的一些不确定性。”刘君说。

例如，对法布雷病、庞贝病、阵发性夜间血红蛋白尿、黏多糖贮积症、溶酶体缺陷症等罕见病药物的评估，就存在缺少能够反应临床疗效数据、缺乏患者效用数据、成本效果分析模型较简单很难反映疾病进展等问题。

但即使存在这种情况，国际卫生技术评估（HTA）机构也给出“推荐”的评价。“这些局限性是由于数据的缺失或的疾病的特征所导致的。”刘君解释。

在复旦大学公共卫生学院副教授胡敏看来，传统的经济学评价主要基于“效率”视角来考虑问题，更多考察的是机会成本，即医保资源用在了一种药品上，就没法用在其他药品上了。

在做成本效果分析时，罕见病药品的高价格，也与结果的不确定之间存在一定联系。然而，药品高价格与投入少、产品少、垄断造成的损失等亦存在一定关系。这都给罕见病的评估带来了挑战。

复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹也表示，传统的评估技术对罕见病药物的不适应，主要表现在疗效评估不充分，或结果不稳健。既缺少充分的疗效证据，也不足以反应治疗价值。

在上海市卫生健康发展研究中心卫生政策研究部主任何江江看来，罕见病作为一种小概率事件，如果仍使用原有的统计分析模式，必然会在研究方案设计和证据收集过程中产生冲突。

文章来源：《药品评价》 网址: http://www.yppjzzs.cn/zonghexinwen/2020/0904/644.html