货款结算改革并非简单缩减环节，涉及是否与现行法律冲突、谁是真正的采购主体、是否与其他政策冲突、是否符合现代流通规律、改革目的是什么、最佳选择是什么等问题

文|王志宏

北大纵横管理咨询公司高级合伙人

公立医院药品采购实施"两票制"后，药品货款结算流程为"医院→配送企业→生产企业"，涉及三类主体，包含两次资金划拨。在实施带量采购后，由于医保预付比例不等的货款，药品货款结算流程演变为"医保经办机构→医院→配送企业→生产企业"，涉及四类主体，包含三次资金划拨，显然这个结算链是偏长的，与集中带量采购是不匹配的。

2020年2月25日，中共中央、国务院公布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，文件提出"推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制"。在笔者印象中，有关医改的文件由中共中央和国务院联合印发并不多见，看来直接结算势在必行。

在此之前，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》(国办发〔2019〕2号)要求"医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构。有条件的城市可试点医保直接结算"，《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》(医保发〔2019〕18号)提出"鼓励医保经办或采购机构与企业直接结算或预付药款"。

直接结算意在缩短结算链，那么药品耗材货款结算改革究竟要让哪个主体出局呢?

2020年8月6日，山东省医保局就《山东省药品和高值医用耗材集中带量采购实施方案(试行)》公开征求意见，有媒体解读为"医院出局，医保与供应商直接结算货款"。看来，让医院出局，是改革的一个选项。

结合带量采购后各地实践情况，药品耗材货款结算改革面临以下几个选项:

1. 让医院出局，医保与配送商直接结算(医保→配送商→药厂);

2. 让配送商出局，医保向医院支付周转金，医院与药厂直接结算(医院→药厂);

3. 让医院和配送商出局，医保与药厂直接结算(医保→药厂)。

货款结算改革并非简单缩减环节，涉及是否与现行法律冲突、谁是真正的采购主体、是否与其他政策冲突、是否符合现代流通规律、改革目的是什么、最佳选择是什么等问题。

一、 从法律角度分析，让医院出局可能涉嫌挪用医保基金

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定"参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算"。第六十九条则规定"社会保险基金不得违规投资运营，不得用于平衡其他政府预算，不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用，或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途"。

不难发现，医疗保险基金仅能用于参保人，仅能用于支付已经发生的、由医保支付的费用，否则就算挪作他用。

由医保组织的公立医院集中采购，采购标的几乎囊括公立医院所有药品和多数医用耗材，如果用医保基金支付上述采购货款，医保基金的用途就不仅限于参保人、已经发生的费用、应当由医疗保险基金支付的费用。即便医保基金在具体医院的支付总额不超过医保总额预算的限制，医保基金的使用也超越了法律允许的范围。

《中华人民共和国社会保险法》第六十九条还规定"社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值"。

医保与医药企业直接结算，要么需要对《中华人民共和国社会保险法》做出修改，要么需要将医保直接结算视作实现保值增值的投资行为并经由国务院授权。

但问题是:是否有符合法律规定的替代措施，使改革能在法律框架内进行?

二、 从政策角度分析，让医院出局可能与上位制度冲突

医保局成立以来，药品带量采购、药品谈判议价等工作都取得了有目共睹的成绩，医保局的强势也日见显现，但是即便如此，医保在采购中定位还可以解释为集中采购的组织者、药品费用的支付者，医院依然勉强算采购主体。

但是如果医保甩开医院与医药企业直接结算，医保离采购主体则越来越近，变成实质上的采购主体，更为严重的是变成药品供应者。

众所周知，在医疗保障局成立之前，中国的医疗体制面临两个选择，一是坚持医疗与医保分立的"医保购买服务"体制，二是"两家变一家，一手托两家"体制，当然国家最终选了"医保购买服务"体制，让医保局独立于卫健委。

文章来源：《药品评价》 网址: http://www.yppjzzs.cn/zonghexinwen/2020/0820/593.html