0 引言 政府进行零差率医改后，各方利益方也呈现出不同的态势。政府集中采购让许多药品经营中间商失去了利益环节；医院在药品零差率政策实施后，县级公立医院药品占比从55%左右降低到了45%左右，市级公立医院药品占比从50%左右降低到了40%左右，尽管公立医院实行药品零差率后，提升了医疗服务费用，但总体而言公立医院利润较医改之前还是下降了很多；公立医院药品在政府做后盾的情况下，优惠的药品价格让药店客源被分流成了不争的事实；政府也因为各大药企中间商的退出，损失了部分税收情况。本文从药品零差率定义出发，分析药品零差率政策实施后，对利益相关者会带来何种影响，以及如何针对这些影响提出有效的措施，以便让药品零差率政策有效实施下去。 1 药品零差率定义概述 药品零差率是指医疗机构在销售药品（中药饮片除外）的过程中，以购入价出售给患者。。当前政府为了解决群众“看病难，看病贵”的问题，在各大公立医院中开始实行所有药品采取政府集中采购、统一配送和零差率销售的方法，即对公立医院所有药品，实行按药品进价销售，不再加价产生利润，政府对利润部分给予补贴，最大限度地让利于民。这是政府为解决药价贵而采取的医药分家的的初步尝试措施。 2 药品零差率政策实施后对各大利益方的影响 2.1 对厂家的影响 药品实行零差率后，将会对不同的药企产生不同的影响。药品零差率取消了医院15%的加成，这将会给医院带来较大利润的高价外资原研药产生较大的冲击。在以公立医院为主要客户方的外资原研药企业为了继续保持相应的利润，可能会从医生或药品采购人员方面着手，给医生回扣或给政府采购人员“寻租”的机会，以保障他们药品的中标率或销售率。另外，药品零差率政策也会给以私立医疗机构和零售药店为主要客户的中药普药企业，以较大的冲击，他们可能会在市场份额不断缩小的情况下，将目标锁定为公立医院，可能采取不断降低竞标价格，来提高自身的中标率，进而给其他质量好、成本略高的企业造成较大的压力。 2.2 对政府的影响 药品零差率中，医院所让利的部分，需要政府财政进行相应的补贴。一方面药品零差率后，公立医院的所有药品都是由政府统一采购，这样便让医药中间商失去了这块运营市场，另一方面，药品零差率也对零售药店造成了冲击，影响了零售药店的经营，进而让政府缺少了这部分财政税收。加之，各地政府的财政状况存在差异，部分地方政府不一定能够承担起这部分财政补贴，进而可能会造成补贴措施不到位的情况。 2.3 对医院的影响 据多家媒体报道，诸多药品零差率试点医院存在不同程度的亏损现象。据医院对医改后的收入统计发现，取消药品收入部分，增加医疗服务费用后，仍然让医院的财政处于负增长状态。在医院经济发展存在问题的情况下，医院可能会与部分药企进行联系从中寻利，同时，医生在部分药企给予高额回扣的刺激下，会主力向患者推荐高价药，向患者传输高价药疗效好，廉价药疗效差的观点，误导患者购买高价药品。而医院也在医生不断收受回扣刺激处方量价齐升的情况下，默认医生收受回扣行为。 3 药品零差率政策实施的对策 3.1 合理调整收入结构 药品零差率政策让医院减少了药品收入的巨额利润，医院必须寻找一条更合理的收入途径，来解决医院面临的财务问题。最主要的一个方法除了依靠政府财政补贴外，还应该合理调整收入结构，提高收入含金量。首先，建立合理的体现医护人员劳动价值的医疗服务费用。例如：医院可以根据预约医生的级别缴纳医生或专家服务费，普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家、急诊和住院费，结合医院与当地经济的实际情况进行合理定价。其次，为医院医生制定合理的考核方案，指导医生合理用药，医院应为医生每月制定一项次均费用和药占比指标，每位医生每月必须按照指标完成相应的任务，任务情况与医生的收入和评职称挂钩，任务完成情况好的医生给予丰厚的回报，任务完成情况较差的医生会影响其职称的评定。再次，充分发挥医院药剂师作用。医院应制定与药剂师工资挂钩的药占比和次均药费考核方案，激励药剂师指导医生合理用药。 3.2 促进医疗行业全面市场化 药品零差率要顺利实行，还存在诸多利益群体的阻挠，但这些阻挠产生的主要原因还在于医药行业没有完全市场化，用市场的手段来解决“以药养医”的问题。卫生行政部门应简政放权，积极引进社会资本兴办私立医院，并采取相应的扶持政策帮助社会资本所办医院加强医疗条件，提高医疗质量。在全面放开医疗市场后，为私立医院、外资医院和公立医院提供一个公平公正的市场竞争环境，让各大医院在激烈的市场竞争中优胜劣汰，在自由的竞争体制中，医院为争取更多的市场份额及利益，会自愿提高管理水平、提高医疗服务质量、实现医药分家的局面。 3.3 构建全面的药品零差率监督系统 药品零差率政策实施后，医院、医生及医药采购人员均有可能存在权利“寻租”问题。同时，政府在财政压力下，可能存在财政补助不到位问题。必须建立全面的药品零差率监督系统。通过现代化的信息技术手段，监督各项工作的正常运转，保障上传下达的精确性。首先，应用建立制定零差率信息系统技术标准和规范。通过对零差率药品信息进行收集、分析与整理，建立一套信息完整、功能全面、操作方便、格式规范、交流畅通的系统机制。其次，建立政府财政补贴监督机制。通过系统的监督与管理，实时了解当地政府的财政补贴行为，让经济发展较差的当地政府机构能及时与各方沟通协调，保障财政补助顺利到位。再次，建立严格的责任主体监督机制，让药品采购通过信息系统公开透明化，并建立医院监管系统，有效监督医院存在损害患者利益的不合理收入问题。 4 结束语 综上所述，药品零差率药改的出发点是为了解决群众“看病难，看病贵”的问题，积极为广大群众因病致贫的问题。但在实际操作过程中，还存在部分问题，主要原因还是基于当前我国的基本药物招投标制度不完善，基本药物定价不科学和政策补偿机制不明确等，但这些问题可以通过我国各个相关部门进行积极协调与努力进行克服，最终充分发挥药品零差率药改的积极作用。

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